別再覬覦醫(yī)保資金了！用這些方法只會引火自焚

添加日期：2018年5月22日 閱讀：1344

日前，媒體紛紛聚焦報道了多地系列醫(yī)保監(jiān)管新規(guī)，如：不掃追溯碼或?qū)⒈蝗∠�定點資格;利用人工智能推進人臉識別;建立信用檔案跟蹤機制等等。有讀者評論認為，“就這一個醫(yī)保問題整多少年了，還整不明白”，不禁讓人深思。

的確，多少年來醫(yī)保部門和醫(yī)保定點機構(gòu)/參保人一直玩著“官兵捉賊”的游戲，忽而明查**，忽而各種限制，忽而各種黑科技，就是無法杜絕“違規(guī)”現(xiàn)象。筆者感覺，如果不再造機制架構(gòu)，再多的折騰都無法解決這一老大難問題。



多方管理思路為何南轅北轍?

先說個結(jié)論：筆者感覺當前醫(yī)保參與各方的利益追求是不一致的，因此各方行為方式也南轅北轍，與頂層醫(yī)保設(shè)計思路沖突。

首先，醫(yī)保本來是為參保人員服務(wù)，而參保人員通過醫(yī)保制度得以在生病時享受遠超出自付金額的醫(yī)保報銷，雙方利益本來應(yīng)該高度一致。但在執(zhí)行過程中，個人賬戶設(shè)計讓醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和參保人員的利益發(fā)生了對立。具體說來就是耳熟能詳?shù)膫�人賬戶使用限制，雖然各地限制政策尺度不一，但是名為個人財產(chǎn)的醫(yī)保個人賬戶卻無法自主使用，在這點上卻是一致的。

從醫(yī)保的角度講，個人賬戶里的錢屬于醫(yī)保資金，如果不加以控制，很容易影響醫(yī)保基金池，導(dǎo)致結(jié)算風險。但從參保人員的角度看，醫(yī)保個人賬戶和私人錢包無非就是自己左邊的錢包或是右邊的錢包而已。如果按醫(yī)保規(guī)定支出，就得更多地擠占自己本可自由支配的現(xiàn)金，減少其他方面支出的選擇余地，同時醫(yī)保資金卻相對“閑置”。而且個人賬戶內(nèi)資金有限，真正遇到大病時也起不到太大作用，從使用感受來講，如果平時能夠隨意支配，“獲得感”肯定更強些。

藥店該如何看待醫(yī)保資金?

為解決這一問題，筆者是贊同某些地區(qū)將其納入門診統(tǒng)籌，或是用于大病補充保險的辦法，這樣一方面“斷”了參保人員不合理使用的念頭，同時保證了醫(yī)保資金的專款專用，并且在大病到來之際，參保人員能真正見到實惠，這樣心理抗拒也會小很多。

當然，這個方案是會被藥店行業(yè)視為極端不友好的。究其原因，個人賬戶的資金歷來被視為藥品零售行業(yè)神圣不可侵犯的奶酪。

但是捫心自問，藥店作為醫(yī)保定點單位，本來的作用是為參保人員提供購藥方便，以及進行醫(yī)保資金結(jié)算。醫(yī)保部門進行授權(quán)的初衷是為了“以合理的價格提供盡可能好的藥”，而非刺激藥品銷售量的增加。但在藥店的利潤主要靠加成的背景下，加上醫(yī)保報銷方案不是針對療效進行考核，而是機械按銷售數(shù)量進行結(jié)算，因此造成了藥店賣藥不重效果、考核更重銷量等現(xiàn)象。同時，花式套取醫(yī)保資金等現(xiàn)象屢見不鮮。

當前，醫(yī)保資金的使用在醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)開始從按項目付費轉(zhuǎn)向按病種、按人頭、按床日等多種方式付費，其核心思想是考核指標轉(zhuǎn)向以人為本、以療效評價治療方案。同時醫(yī)療機構(gòu)還有處方點評、異常用藥監(jiān)控機制，并引進了大數(shù)據(jù)人工智能分析系統(tǒng)，能自動發(fā)現(xiàn)不合理用藥苗頭并進行糾錯。這些模式完全可能成為未來醫(yī)保部門對藥店進行考核的趨勢�？梢栽O(shè)想，未來靠話術(shù)甚至忽悠推薦“聯(lián)合用藥”的方案是沒法通過智能審方系統(tǒng)的。因此，藥店行業(yè)還是應(yīng)盡早轉(zhuǎn)變對醫(yī)保資金的視角，把真正的專業(yè)性擺到銷售方式的首位。

完善制度設(shè)計

從醫(yī)保設(shè)計的角度，*好也把藥店從藥品銷售者的定位轉(zhuǎn)向健康解決方案提供商，這樣讓藥店不用靠銷售差價來謀利生存，而可以靠收取專業(yè)服務(wù)費來尋求發(fā)展。當然，要實現(xiàn)這一點不僅需要醫(yī)保報銷政策的調(diào)整，也需要對參保人員進行教育、實現(xiàn)健康消費理念的轉(zhuǎn)變。

此外，媒體的報道中還提到了對倒賣醫(yī)保藥品的查處問題。對于這個問題，筆者認為需要分具體情況合理對待。

現(xiàn)實中，倒賣醫(yī)保藥品有兩種情形：一種是某些特權(quán)階級憑借公款醫(yī)療的漏洞，與醫(yī)療機構(gòu)合謀，把社會資源當成私人提款機，大量開出用不著、吃不完的藥、特別是高價緊缺藥，之后到社會上倒賣謀利。對于這種情形，應(yīng)該通過醫(yī)院處方點評審核進行篩查，其實不難發(fā)現(xiàn)問題，完全可以從源頭予以杜絕，不要凡事都把作為終端的藥店拿來反復(fù)折騰。

另一種情況是普通患者確有自用不完的藥品，特別是在救治某些急重癥時多方求藥，難免有過剩的情況發(fā)生。對于這些來源正規(guī)、品質(zhì)有保證的多余藥品，還是要從監(jiān)管制度上設(shè)計方便的回收渠道，以達到減少浪費和污染、增加供應(yīng)渠道等多種目的。



責任編輯：趙帥超 m.atm-sprinta.com 2018-5-22 15:42:04

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