正確的治療炎癥性腸炎可以防止反復(fù)

添加日期：2012年6月25日 閱讀：1054

    潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是一種慢性非特異性結(jié)腸炎癥，病變主要累及結(jié)腸黏膜和黏膜下層，范圍多自遠(yuǎn)段結(jié)腸開(kāi)始，可逆行向近段發(fā)展，甚至累及全結(jié)腸和末段回腸，一般呈連續(xù)性分布。臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛和黏液膿血便。
    克羅恩�。–D）為一種慢性肉芽腫性炎癥，病變可累及胃腸道各部位，以末段回腸及其鄰近結(jié)腸為主，呈穿壁性炎癥，多為節(jié)段性、非對(duì)稱性分布。臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、瘺管、肛門病變等。兩者均可合并不同程度的全身癥狀。
    治療原則
    UC和CD的治療目標(biāo)是誘導(dǎo)和維持緩解，提高生活質(zhì)量，減少長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素用量和降低癌變風(fēng)險(xiǎn)。
    對(duì)UC 應(yīng)掌握好分級(jí)、分期、分段的治療原則。分級(jí)指按疾病的嚴(yán)重度，采用不同藥物和不同治療方法。分期指疾病的活動(dòng)期和緩解期�；顒�(dòng)期以控制炎癥和緩解癥狀為主要目標(biāo)；緩解期則應(yīng)繼續(xù)維持緩解，預(yù)防反復(fù)。分段指確定病變范圍以選擇不同的給藥方法，遠(yuǎn)段結(jié)腸炎可采用局部治療，廣泛性結(jié)腸炎或有腸外癥狀者則以系統(tǒng)性治療為主。
    CD 在活動(dòng)期誘導(dǎo)緩解治療方案的選擇，主要依據(jù)疾病的活動(dòng)性、嚴(yán)重度、病變部位以及對(duì)治療的反應(yīng)和耐受性。在緩解期必須維持治療，防止反復(fù)。出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)予以相應(yīng)治療。CD 疾病嚴(yán)重程度與活動(dòng)性判斷不如UC明確，臨床緩解與腸道病變恢復(fù)常不一致，治療效果不如UC,疾病過(guò)程中病情復(fù)雜多變。因此，必須更重視病情的觀察和分析，更強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療原則。另外，CD患者手術(shù)治療后反復(fù)率高，其基本治療仍是內(nèi)科治療。治療過(guò)程中應(yīng)慎重評(píng)估手術(shù)的價(jià)值和風(fēng)險(xiǎn)以及手術(shù)范圍，以求在*合適的時(shí)間施行*有效的手術(shù)。所有CD患者必須戒煙，并注意包括營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥和心理綜合治療。
    重癥治療
    重度UC一般病變范圍較廣，病情發(fā)展較快，需及時(shí)處理。如患者尚未服用過(guò)糖皮質(zhì)激素，可口服潑尼松或潑尼松龍40~60mg/d,觀察7~10d,亦可直接靜脈給藥；已使用糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)靜脈滴注氫化可的松300 mg/d 或甲基潑尼松龍48mg/d.腸外應(yīng)用廣譜抗生素控制腸道繼發(fā)感染，如硝基咪唑、喹諾酮類制劑、氨芐青霉素或頭孢類抗生素等�；颊邞�(yīng)臥床休息，適當(dāng)補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)。便血量大、Hb<90 g/L和持續(xù)出血不止者應(yīng)考慮輸血。營(yíng)養(yǎng)不良、病情較重者可給予要素飲食，病情嚴(yán)重者應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)。靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素7~10d后無(wú)效者可考慮給予環(huán)孢素。由于藥物的免疫抑制作用、腎臟毒性作用及其他不良反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，故主張?jiān)摲椒ㄔ谏贁?shù)醫(yī)學(xué)中心使用。頑固性UC亦可考慮其他免疫抑制劑，如硫唑嘌呤（AZA）、6-巰基嘌呤（6-MP）。上述治療無(wú)效者在條件允許的單位可采用白細(xì)胞洗脫療法。
    如上述藥物療效不佳，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診，確定結(jié)腸切除手術(shù)的時(shí)機(jī)和方式。慎用解痙劑和止瀉劑，以避免誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征和腹部體征變化，盡早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。
    完全緩解后除初發(fā)病例、輕癥遠(yuǎn)段結(jié)腸炎外，所有患者均應(yīng)繼續(xù)維持治療。維持治療的時(shí)間尚無(wú)定論，可能是3~5年甚至終身用藥。糖皮質(zhì)激素?zé)o維持治療的效果，在癥狀緩解后應(yīng)逐漸減量，過(guò)渡到用氨基水楊酸維持治療。
    重度回結(jié)腸型CD的治療，首先使用糖皮質(zhì)激素，用法同重度UC的治療。早期反復(fù)、激素治療無(wú)效或激素依賴者需加用AZA 1.5~2.5 mg/（kg·d）或6-MP 0.75~1.5 mg/（kg·d）。不能耐受者可改為甲氨蝶呤（MTX）每周15~25mg,肌肉注射。這類藥物起效緩慢，有發(fā)生骨髓抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)的危險(xiǎn)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。上述藥物治療無(wú)效或不能耐受者應(yīng)對(duì)手術(shù)治療進(jìn)行評(píng)估，有條件的可使用英夫利昔（infliximab）。
    重度結(jié)腸型CD藥物選擇同回結(jié)腸型CD.小腸型CD中、重度患者應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素和抗生素，推薦加用AZA或6-MP,不能耐受者可改為MTX.營(yíng)養(yǎng)支持治療則作為重要的輔助治療措施。如上述治療無(wú)效，則考慮應(yīng)用infliximab或手術(shù)治療。
    手術(shù)指征
    UC--
    **指征：大出血、穿孔、明確或高度懷疑癌腫以及組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)重度異型增生或腫塊性損害伴輕、中度異型增生。
    相對(duì)指征：重度UC伴中毒性巨結(jié)腸、靜脈用藥無(wú)效者；內(nèi)科治療癥狀頑固、體能下降、對(duì)糖皮質(zhì)激素抵抗或依賴的頑固性病例，替換治療無(wú)效者；UC合并壞疽性膿皮病、溶血性貧血等腸外并發(fā)癥者。
    對(duì)病程8年以上的廣泛性結(jié)腸炎、全結(jié)腸炎和病程30年以上的左半結(jié)腸炎、直乙狀結(jié)腸炎患者，UC合并原發(fā)性硬化性膽管炎者，應(yīng)行監(jiān)測(cè)性結(jié)腸鏡檢查，至少兩年1次，并做多部位活檢。對(duì)組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有異型增生者，更應(yīng)密切隨訪，如為重度異型增生，一經(jīng)確認(rèn)即行手術(shù)治療。
    CD--
    手術(shù)指征：手術(shù)治療是CD治療的*后選擇，適用于積極內(nèi)科治療無(wú)效而病情危及生命或嚴(yán)重影響生存質(zhì)量者，以及有并發(fā)癥（穿孔、梗阻、腹腔膿腫等）需外科治療者。
    小腸CD炎癥部位可能并發(fā)癌腫，但不發(fā)生于結(jié)腸，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)小腸；結(jié)腸CD癌變危險(xiǎn)性與UC 相近，監(jiān)測(cè)方法相同。
        責(zé)任編輯：劉益宏    m.atm-sprinta.com    2012-6-25 8:44:47

文章來(lái)源：